Cuando el nuevo coronavirus irrumpió en el noreste este año, Alan Kliger, especialista en riñones de la Yale University, pensó que se comportaría como un típico virus respiratorio.
Había habido indicios en China de que la nueva enfermedad era dura para los riñones, pero los nefrólogos como Kliger no estaban preparados para lo que sucedió cuando los casos surgieron en Nueva York. Tantos pacientes sufrieron lesiones renales que los suministros de diálisis se agotaron. Dos estudios de pacientes de Nueva York encontraron que entre el 68 y el 76 por ciento de los pacientes de cuidados intensivos con COVID-19 tuvo daño renal. En uno, un tercio de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) necesitó diálisis, un proceso en el que una máquina realiza el trabajo de filtrado de la sangre del riñón.
«La cantidad de lesiones y fallos agudos fue inesperada y drástica», dijo Kliger, copresidente del Equipo de Respuesta al COVID-19 de la American Society of Nephrology.
Es demasiado pronto para saber si los sobrevivientes de COVID-19 grave tendrán un daño renal duradero, pero los médicos están preocupados. «La gente se está dando cuenta de que el riñón sufre una manifestación poco apreciada (del COVID-19) pero que es bastante importante», dijo Girish Nadkarni, nefrólogo e investigador en Mount Sinai Health System en Nueva York. «Podría aproximarse una epidemia de enfermedad renal posterior al coronavirus».
La historia de Sonia Toure es lo que teme Nadkarni. Toure, de 54 años, que trabajaba como coordinadora de investigación para la City University de Nueva York en la primavera, no tenía problemas crónicos de salud antes de su primer síntoma de COVID-19 (una simple tos) durante una reunión de trabajo por Zoom el 25 de marzo. En un día, tuvo dolor de garganta y fiebre de 103 grados, pero sin problemas respiratorios. Durante los días siguientes, hubo más fiebre junto con dolores y molestias que la hicieron sentir como si la hubieran golpeado. Durante un día dichoso, pensó que estaba mejorando, pero para el 7 de abril supo que tenía que ir al hospital.
En Mount Sinai, los doctores descubrieron que tenía una insuficiencia renal y comenzaron la diálisis. Tenía neumonía, pero no necesitó un respirador. Después de 35 días en el hospital, se fue a casa el 12 de mayo con sus dos hijos, de 19 y 21 años, y dos pastores alemanes. Al día siguiente, un médico llamó con los resultados de su biopsia de riñón.
«El médico dijo que no había ninguna esperanza, que mis riñones estaban tan dañados que nunca me recuperaría», comentó. «Tendría que estar en diálisis el resto de mi vida hasta que pudiera recibir un transplante».
Jia Ng, nefrólogo de Northwell Health de Nueva York, dijo que incluso los pacientes que se recuperan de una lesión renal aguda corren un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad crónica más adelante.
«La enfermedad renal crónica ya es un problema importante para el país, que nos cuesta miles de millones», señaló Nadkarni. Él es co-investigador de un nuevo estudio que investiga el pronóstico a largo plazo de los pacientes con coronavirus que sufrieron daño renal, así como la forma en que se produce ese daño. El estudio incluirá a investigadores de la Rutgers University, Yale y otros grandes centros médicos.
Actualmente, agregó Kliger, medio millón de estadounidenses están en diálisis, un proceso que requiere que la mayoría de los pacientes sean conectados a una máquina durante cuatro horas al día, tres días a la semana. Alrededor de 100 mil personas nuevas comienzan diálisis cada año mientras que otras 100 mil la dejan porque mueren.
Una pregunta importante es si el coronavirus causará un aumento neto en los pacientes de diálisis. Queda por ver cómo las muertes de personas que ya están en diálisis y que se contagian de COVID-19 equilibrarán a los nuevos pacientes de diálisis, dijeron los médicos. Fresenius Medical Care North America y DaVita Kidney Care, los dos proveedores de diálisis más grandes del país, no respondieron a las preguntas sobre si la demanda de diálisis ha aumentado.
Tampoco está claro si el COVID-19 provocará un aumento en la demanda de trasplantes de riñón. Kliger mencionó que su sistema de salud alienta prácticamente a todos los pacientes con insuficiencia renal permanente y diálisis a considerar un transplante.
Aunque la diálisis mantiene a las personas con vida, no las devuelve a la normalidad. «Una persona de 30 años en diálisis tendrá (aproximadamente) la misma esperanza de vida que una persona de 55 años que no esté en diálisis», dijo Kliger.
Las personas que ya tienen los riñones dañados tienen el mayor riesgo de sufrir más lesiones si son hospitalizadas por COVID, pero el 70 por ciento de las lesiones de riñón en Mount Sinai fueron en personas de las que no se sabía previamente que tenían enfermedades renales, dijo Nadkarni. La diabetes, la hipertensión, la enfermedad vascular, la edad avanzada y el ser afroamericano o hispano aumentan el riesgo de problemas renales.
La hospitalización siempre es pesada para los riñones.
Incluso antes del impacto de COVID-19, la hospitalización (especialmente una estancia en la UCI) elevaba el riesgo de una lesión renal aguda. Normalmente, el 22.7 por ciento de los pacientes hospitalizados tienen una lesión renal aguda, dijo Ng. Sin embargo, solo alrededor del cuatro por ciento están en la etapa tres, la más grave. Estudios mostraban tasas de lesión renal del 60 al 78 por ciento para los pacientes de la UCI antes del COVID. Durante la oleada de COVID, el 37 por ciento de los pacientes de Northwell, incluyendo el 90 por ciento de los que estaban con respiradores, tuvieron lesión renal. Casi un tercio de ellos tenían una enfermedad en fase tres. El 35 por ciento de los pacientes de COVID-19 con lesión renal habían muerto cuando se publicó el estudio en mayo.
Un estudio de Mount Sinai entre tres mil 235 pacientes hospitalizados por COVID-19 entre el 27 de febrero y el 15 de abril encontró que el 46 por ciento tuvo una lesión renal aguda y el 20 por ciento requirió diálisis. El 45 por ciento tuvo una enfermedad en fase tres. Alrededor de un tercio de los que estaban en la UCI necesitaron diálisis. La tasa de mortalidad de los que tuvieron una lesión renal aguda fue del 41 por ciento en general y del 52 por ciento para los pacientes de la UCI. El 56 por ciento de los que fueron dados de alta vivos había recuperado su función renal.
Aún no hay estudios sobre si la función renal se ve afectada por una infección de coronavirus que no conlleve una estancia en el hospital.
Los nefrólogos de Penn, Jefferson y Temple Health dijeron que aún no han analizado los datos de sus pacientes a detalle. Aunque fue difícil atender a una gran afluencia de pacientes muy enfermos que necesitaban aislamiento, dijeron que sus hospitales no enfrentaban una escasez de suministros de diálisis. Dan Negoianu, un nefrólogo de cuidados críticos de Penn Medicine, dijo que los números de Penn están en línea con los de Nueva York. Omar Maarouf, un nefrólogo que dirige la unidad de diálisis aguda de Jefferson en Filadelfia, indicó que alrededor del 20 por ciento de los pacientes con coronavirus de Jefferson tuvo lesiones renales y el 10 por ciento de ellos necesitó diálisis. Suzanne Boyle, nefróloga de Temple, señaló que no podía compartir estadísticas. Pero su hospital tuvo un «alto volumen» de pacientes de diálisis durante la oleada del COVID-19.
Paul Palevsky, nefrólogo del University of Pittsburgh Medical Center y presidente entrante de la National Kidney Foundation, dijo que hay pruebas anecdóticas de que las lesiones renales ejercieron menos presión en los sistemas de salud en puntos conflictivos fuera de Nueva York que tuvieron más tiempo para prepararse. Faltan datos del sur y del oeste. Es posible, añadieron los médicos, que los mejoramientos en el tratamiento del COVID-19 estén reduciendo el daño renal.
Los médicos no están seguros de por qué los riñones son tan vulnerables. Una razón es que muchos pacientes hospitalizados con COVID-19 están extremadamente enfermos, y eso es duro para los riñones. «Los pacientes críticamente enfermos de COVID están increíblemente enfermos», comentó Negoianu. Los riñones necesitan un flujo sanguíneo fuerte, pero el flujo disminuye cuando los pacientes están deshidratados o tienen baja presión arterial. Las fiebres, las náuseas y la diarrea pueden llevar a la deshidratación. Al principio de la pandemia, muchos pacientes quizá hayan tenido miedo de ir al hospital, dijo Ng. «Vimos un gran número de pacientes que estaban muy secos», comentó. Mantener la presión arterial es un desafío en las personas con problemas respiratorios.
La inflamación que viene con la enfermedad y la intensa respuesta inmunológica podría debilitar aún más los riñones.
Los médicos dijeron que los riñones sufren junto con el resto del cuerpo. «El riñón es una especie de transeúnte inocente a veces», explicó Boyle. «Si el resto del cuerpo no está bien, el riñón también lo siente».
Si el coronavirus ataca directamente a las células del riñón es controvertido. Algunos estudios no encuentran ninguna señal del virus en el tejido renal, pero un estudio reciente publicado en Lancet encontró ARN viral en el 60 por ciento de 63 muestras de autopsias y en 72 por ciento de las muestras de pacientes con lesión renal aguda.
Otra posibilidad, añadió Negoianu, es que la coagulación de la sangre causada por el COVID-19 dañe los riñones.
La genética también puede jugar un papel. Las variantes genéticas APOL1 se han relacionado con una mayor incidencia de enfermedades renales en personas de ascendencia africana y se han asociado a lesiones renales con otros virus, incluyendo el VIH, dijo Palevsky. Nadkarni está estudiando si la variante genética, que se encuentra en uno de cada siete afroamericanos y uno de cada 20 hispanos con ancestros caribeños, también pudiera afectar la forma en que las personas reaccionan al coronavirus.
Sea lo que sea que esté causando el daño, los riñones dejan de hacer su trabajo. Las toxinas se acumulan en el cuerpo. Palevsky explicó que eso puede causar confusión, incluso un coma. Los riñones también son responsables de eliminar la sal y el exceso de líquido. Cuando no funcionan correctamente, el líquido puede acumularse en los pulmones y causar falta de aliento. Los niveles altos de potasio pueden causar problemas del ritmo cardíaco graves y mortales.
COEM CORPORATIVO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS 